Inschrijven

De praktijk is open voor inschrijvingen als u nog géén huisarts in Overschie heeft en woont in één van de postcodes tussen 3040-3049.

- U kan een kopie van uw identiteitsdocument toevoegen bij "bestand kiezen".

- Graag vernemen we ("bij opmerkingen") of u toestemming geeft om de belangrijkste medische gegevens van het dossier uit te wisselen met de Spoedpost Huisartsen (voor avond, nacht en weekend)

- vermeldt u alsublieft uw vorige huisarts: dan kan uw dossier worden overgedragen.

Uw gegevens / Your details

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks

Bijlage (maximaal 4 bestanden / 50MB) / Attachment